JĘZYK MIGOWY Anna Irasiak, ul. Focha 87/36, 42-217 Częstochowa

Formularz zgłoszeniowy

* - Pola wymagane

Rodzaj kursu:
*

Imię:
*

Nazwisko:
*

Data urodzenia:

Adres do korespondencji

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Miasto:

Kod pocztowy (XX-XXX):

Dane kontaktowe

Numer telefonu kom. (XXX-XXX-XXX):
*

E-Mail:
*

Wybierz odpowiednie:

Posiadam ubytek słuchu:
* Tak Nie

Członkiem mojej rodziny jest osoba niesłysząca lub niedosłysząca:
* Tak Nie

Uczyłem/am się wcześniej języka migowego:
* Tak Nie

Twój numer IP: 100.26.179.196 | ec2-100-26-179-196.compute-1.amazonaws.com

W celu utrudnienia rozsyłania spamu przez automaty, proszę rozwiązać proste zadanie matematyczne.
Dla przykładu: 2+1 daje 3.

* Zadanie matematyczne: 8+9 daje

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez JĘZYK MIGOWY Anna Irasiak, ul. Focha 87/36, 42-217 Częstochowa dla potrzeb niezbędnych w procesie rekrutacji, w celu realizacji zlecenia, przesłania odpowiedzi na zapytania, treści marketingowych na mój adres e-mail podany powyżej w formularzu kontaktowym, zgodnie z obowiązującym prawem i polityką prywatności.
Informujemy, że Państwa zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie przez wysłanie wiadomości e-mail spod adresu, którego zgoda dotyczy. Państwa dane nie będą przekazywane poza EOG (Europejski Obszar Gospodarczy) ani udostępniane organizacjom międzynarodowym.

JĘZYK MIGOWY Anna Irasiak, ul. Focha 87/36, 42-217 Częstochowa

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy na kurs języka migowego