Formularz zgłoszeniowy

  • Drukuj zawartość bieżącej strony
  • Zapisz tekst bieżącej strony do PDF

Formularz zgłoszeniowy na kurs języka migowego

* - Pola wymagane





  

Adres do korespondencji


  


  


  


  


  

Dane kontaktowe



Wybierz odpowiednie:

Posiadam ubytek słuchu:
 

Członkiem mojej rodziny jest osoba niesłysząca lub niedosłysząca:
 

Uczyłem/am się wcześniej języka migowego:
 

Twój numer IP: 54.234.0.2 | ec2-54-234-0-2.compute-1.amazonaws.com

W celu utrudnienia rozsyłania spamu przez automaty, proszę rozwiązać proste zadanie matematyczne.
Dla przykładu: 2+1 daje 3.